Biochemickou příčinou depresivních poruch je deficit serotoninu, noradrenalinu a dopaminu.
Antidepresiva můžeme dělit následujícím způsobem:
- A) inhibitory zpětného vychytávání monoaminů – ty dále dělíme na
- 1. generaci – tricyklická a tetracyklická antidepresiva
- 2. generaci – heterocyklická antidepresiva
- 3. generaci – inhibitory reuptake jediného monoaminu (SSRI, SARI, NARI)
- 4. generaci – inhibitory reuptake serotoninu a noradrenalinu
- jiné inhibitory reuptake monoaminů
- stimulans reuptake serotoninu
- B) antidepresiva blokující presynaptické A2-adrenoreceptory a
- C) inhibitory monoaminooxidáz
+ inhibují reuptake noradrenalinu a serotoninu
- blokují také M1 (muskarinové), A1 (adrenergní) a H1 (histaminové) receptory
Dělíme je do tří skupin:
- blokující více reuptake noradrenalinu – norimipramin, nortriptylin, maprotilin
- blokující více reuptake serotoninu – klomipramin
- stejnou měrou oba dva – imipramin, amitriptylin, dosulepin, dibenzepin
Indikace:
- depresivní poruchy, panické a fobické poruchy
- generalizovaná úzkostná porucha, posttraumatická stresová porucha
- mentální bulimie, enuréza
Jsou to spíše léky druhé volby, krom hospitalizovaných depresí. Neúčinné u dětí. Nástup účinku za 2-3, max za 4-6 týdnů. Podáváme minimálně 6 měsíců.
U unipolárních depresí můžeme zůstat u antidepresiv, u bipolárních přecházíme kvůli riziku přesmyku do mánie raději na tymoprofylaktika (stabilizátory nálady).
Nástup účinku v jiných indikacích: úzkostné a obsedantně-kompulz. poruchy – za 4-8 týdnů, analgetické působení – za jeden týden.
Kontraindikace:
- anticholinegní působení: hypertrofie prostaty, glaukom, astma, kont. čočky
- serotonergní působení: Parkinsonova choroba
- noradrenergní: kardiovask. choroby, IM
- jaterní a renální dysfunkce
- opatrnost u diabetu, deliria, epilepsie, psychózy, mánie
Nežádoucí účinky:
- anticholinegní působení: suchost sliznic, obstipace, tachykardie
- serotonergní působení – stimulace postsynaptických serotoninových S2, S3 a S4 receptorů: nauzea, vomitus, insomnie, sex. dysfunkce
- noradrenergní (A1): hypotenze, závratě, reflexní tachykardie, poruchy erekce
- antihistaminové působení: sedace, ospalost, zvýšená chuť k jídlu a nárust hmotnost
předávkování letální už při 5-6násobku denní dávky.
Interakce: potenciace účinku antihistaminik, anticholinergik, látek tlumících CNS. Kombinace s klonidinem a IMAO může vést k život ohrožující hypertenzní krizi.
Jednotlivé preparáty:
- imipramin (Melipramin): cílová denní dávka = 200-300mg
- dezipramin = norimipramin (Pertofran) – první aktivní metabolit imipraminu. 200-250mg/den. Indikace: navíc ještě pro poruchy pozornosti s hyperaktivitou. Protože u něj převažuje noradrenergní působení, je lepší pro léčbu deprese u Parkinsonovy choroby než terciární aminy
- klomipramin (Anafranil): 150-250mg/den. Indikace: navíc ještě u obsedantně-kompulzivní porchy (zde však až lékem druhé volby), autismu, předčasné ejakulace a při kataplexii u nakolepsie.
- amitriptylin (Amitriptylin): 150-200mg. Při předávkování značně toxický → kontraindikován u kardiaků
- nortriptylin (Nortrilen): jako u amitriptylinu
- dosulepin (Prothiaden): deprese, enuréza a algické syndromy. Stačí jedenkrát denně. Kardiotoxický.
- dibenzepin (Noveril): podobný imipraminu. V tabletách po 240mg. Toxický při předávkování.
- maprotilin (Ludiomil, Maprotibene): málo redukuje riziko suicidálního chování
Zvyšují koncentraci dvou ze tří monoaminů (serotonin, noradrenalin, dopamin) a na rozdíl od 1. generace nepůsobí anticholinergně (ale stále adrenolyticky a antihistaminově).
- viloxazin (Vivalan): rychle se vylučuje → podávat 3x denně
- Indikace: deprese, noční enuréza, m. bulimie, narkolepsie. Působí aktivačně a zlepšuje sex. funkce.
- Nežádoucí účinky: insomnie, cefalgie, tachykardie…
- Kontraindikace: podávání současně s IMAO
- bupropion (Wellbutrin): zvyšuje koncentraci noradrenalinu a dopaminu. Na jiné receptory nepůsobí (→ teoreticky by se tedy měl řadit mezi antidepresiva čtvrté generace).
3.1 SSRI (selective SEROTONIN reuptake inhibitor)
- minimální ovlinění jiných receptorů – proto přítomny jen serotoninové nežádoucí účinky
- mají různé chemické složení, proto při neúspěchu jednoho je možné nahradit jej jiným SSRI
- vcelku bezpečné při předávkování
Indikace:
- deprese (i organické, atypické, rezistentní na tri- a tetracykl. antidepresiva, dystymie)
- úzkostné a obsedantně-kompulz. poruchy, bulimie, posttraumatická stresová porucha)
Nežádoucí účinky:
- gastrointestinální trakt (GIT): nauzea, vomitus, průjem, insomnie
- tremor, tenze, agitovanost, nechutenství
- sex. dysfunkce (libido, orgasmus)
- náhlé vysazení → FINISH (flu-like symptomy, insomnie, nausea, imbalance, sensory disturbances and hyperarousal = parestezie, dysforie, anxieta)
- hyponatremie (Na < 135) většinou po jednom měsíci léčby dochází k rozvoji apatie, somnolence, zvracení, hypotenze, křečí. Většinou pak stačí omezit příjem tekutin a vysadit SSRI
Interakce: při kombinaci jinými serotonergními léky může vzniknout serotoninový syndrom: GIT, neurologické symptomy (třes, hyperreflexie, zvýšený svalový tonus), kardiovaskulární účinky (tachykardie, hypertenze, kolaps), pocení, mydriáza, agitovanost. Řešení: vysadit, podávat antagonisty serotoninových receptorů (lorazepam), betalytika
Jednotlivé preparáty:
- fluoxetin (Prozac, Deprex, Deprenon, Fluxonil, Fluoxin, Fluval, Floxet…). Nejslabší ze všech SSRI. Nejpomalejší nástup účinku – proto není vhodný u agitovaných depresí. Není vhodný u Parkinsonovy choroby, ale užitečný u ostatních organických depresí. Jako jediný stimuluje i serotoninové S2 receptory – z toho plynou odpovídající nežádoucí účinky.
- fluvoxamin (Fevarin): vyšší výskyt nauzei, sedace, tremoru. Vysoké riziko interakcí.
- citalopram (Seropram, Citalec, Cerotor): racemát. Jako jediný i ve formě injekcí pro infuze. Nejnižší riziko interakcí.
- escitalopram (Cipralex): S-stereoizomer citalopramu. Indikace: deprese, úzkostné poruchy, soc. fobie. Denně stačí 10-20mg.
- paroxetin (Seroxat, Parolex, Remood)
- sertralin (Zoloft, Serlift, Asentra): nejsilnější ze všech SSRI, nejnižší riziko interakcí.
3.2 SARI(antidepresiva se zdvojeným serotoninovým působením)
- blokáda serotoninových S2a/S2c receptorů a inhibice reuptake serotoninu.
- trazodon (Trittico, Desyrel) – smíšený serotoninový agonista a antagonista s převahou agonistického působení.
- Indikace: deprese, úzkostné stavy, insomnie
- Nežádoucí účinky: hypotenze, závratě, sucho v ústech, častými a obávanými jsou priapizmus a arytmie
- nefazodon (Serzone, Dutonin): méně nežádoucích účinků než trazodon. Stejně silné antidepresivum jako imipramin a SSRI, ale vyšší anxiolytické působení a lepší ovlivnění nespavosti. Na rozdíl od SSRI nenarušuje sex. funkce. Pozor na QT interval a serotoninový syndrom.
3.3 NARI (inhibitory reuptake noradrenalinu)
- reboxetin (Edronax, Vestra): deprese, panické poruchy. Nepůsobí sedativně.
- Kontraindikace: hypertrofie prostaty, kardiální onem., IMAO
- účinnější než SSRI a využívají se také v případech rezistentních na SSRI
- venlafaxin (Efectin, Effexor): nízké dávky působí na ruptake serotoninu, střední i noradrenalinu a vysoké i dopaminu (slabě).
- Indikace: deprese, generalizovaná úzkost. porucha a algické syndromy
- Nežádoucí účinky: serotoninové účinky. Náhlé vysazení vede k syndromu z odnětí
- Kontraindikace: IMAO, serotonergní léky (i třezalka) mohou způsobovat serotoninový syndrom
- milnacipran (Ixel): nemetabolizuje se v játrech – má minimální riziko interakcí
- Kontraindikace: jako venlafaxin. Nekombinovat s digoxinem. Noradrenergní působení může mít za následek dysurii, proto nepodávat u hypertrofie prostaty.
- třezalka tečkovaná (hypericum perforatum, Jarsin): inhibitor reuptake noradrenalinu, dopaminu, serotoninu, kys. gama-hydroxymáselné a L-glutamátu
- tianeptin (Coaxil) – tricyklické antidepresivum. Působí antidepresivně u lehčích depresí, ale je neúčinný u generalizované úzkostné poruchy.
B) ANTIDEPRESIVA BLOKUJÍCÍ presynaptické A2-ADRENORECEPTORY
- mianserin (Lerivon, Tolvon, Miabene, Mianserin): navíc blokuje i A1-adrenergní receptory, serotoninové receptory (nejsou serotoninové nežádoucí účinky) a histaminové H1 receptory. Zlepšuje sex. dysfunkci vyvolanou SSRI. Potencuje účinek všech látek tlumících CNS. Nesmí se kombinovat s IMAO.
- mirtazapin (Remeron): blokuje A2 adrenergní receptory nejen na noradrenalinových, ale také na serotoninových neuronech – to má za následek zvýšenou syntézu a uvolňování noradrenalinu a serotoninu. Navíc antagonizuje serotoninové a H1 histaminové receptory.
C) INHIBITORY MONOAMINOOXIDÁZ
Monoaminooxidáza A (MAO-A) je enzym, který je přítomen v dopaminových a noradrenalinových neuronech, deaminuje adrenalin, noradrenalin a serotonin.
Monoaminooxidáza A (MAO-B) je v serotoninových neuronech a deaminuje fenyletylamin a benzylamin.
MAO-A i MAO-B deaminují dopamin, tyramin a tryptamin.
1. generace je neselektivní (IMAO), 2. generace je selektivní (IMAO-A nebo IMAO-B).
Indikace
- IMAO-A: deprese, úzkostné stavy (sociální fobie, panické poruchy a posttraumatická stresová porucha).
- IMAO-B: deprese, Parkinsonova a Alzheimerova chor.
- deprese: spíše u lehčích, inhibovaných a atypických forem, dystymií a depresí rezistentních k jiným antidepresivům. Také u depresí ve vyšším věku a u depresí na podkladě demencí.
Kontraindikace: deliria, schizofrenie, hypertenze, feochromocytom…
Nežádoucí účinky: hlavně u 1. generace (posturální hypotenze, insomnie, neklid…). Obecně IMAO mají slabý anticholinergní úč. – způsobují mj. sucho v ústech.
- hypertenzní krize: u IMAO 1. generace. Příčinou jsou buď potraviny bohaté na tyramin nebo současně podávané léky zvyšující koncentraci noradrenalinu. Nedochází k inaktivaci tyraminu a noradrenalinu – to má za následek vzestup tlak krve. U reverzibilních, selektivních a kompetitivních IMAO-A 2. generace toto nehrozí, protože jsou ze své vazby na MAO vytlačeny tyraminem a katecholaminy.
Interakce: psychostimulancia, sympatomimetika, anorektika, tri- a tetracyklická antidepresiva, SSRI, antidepresiva 4. generace, opiáty, antiparkinsonika. IMAO potencují antihypertenziva a látky tlumící CNS.
Preparáty:
- tranylcypromin(Parnate): neselektivně a ireverzibilně inhibuje ve střevě a v játrech MAO, což má za následek absorbci velkého množství tyraminu, ze kterého následně vzniká noradrenalin. Při léčbě je nutné dávat pozor na dietu: nízký obsah tyraminu, bez alkoholu, bez kofeinu.
- Nežádoucí účinky: viz výše. Může provokovat paranoidně halucinatorní psychózy.
- Interakce: SSRI, klomipramin, třezalka, tramadol – mohou vyvolat serotoninový syndrom
- moklobemid (Auorix): selektivní reverzibilní inhibitor MAO-A (tzv. RIMA). Je kompetitivní (nehrozí hypertenzní krize). Pozor však na serotoninový syndrom. Nekombinovat s SSRI a nepodávat moklobemid do 6 týdnů po vysazení fluoxetinu.
- selegilin(Jumex, Niar, Apo-Seleg) – inhibuje selektivně a ireverzibilně MAO-B do denních dávek 10mg, při vyšších i MAO-A. Zvyšuje koncentrace nejen dopaminu, ale i serotoninu.
- Indikace: Parkinsonova a Alzheimerova choroba, deprese
DOPLŇKOVÉ INFORMACE:
Postup při volbě antidepresiva:
1. dle formy deprese:
• při útlumové formě volíme bupropion a reboxetin
• u úzkostné formy volíme SARI (trazodon), NASA (mirtazapin), SSRI (fluvoxamin)
• při nevyhraněné formě můžeme zkusit SSRI, venlafaxin, milnacipran
• u deprese s převažujícími somatickými symptomy a bolestí volíme venlafaxin, milnacipran, SSRI
2. při somatických komorbiditách:
• kardiovaskulární choroby → SSRI
• diabetes mellitus → SSRI (zejm. pak fluoxetin)
• jaterní dysfunkce → SSRI
Dále přihlížíme k nežádoucím účinkům:
• u SSRI je to hlavně nevolnost – ta ale většinou odezní do 2 týdnů
• u TCA (tricyklických antidepresiv) – arytmie, anticholinergní účinky (suchost sliznic, potíže s močením, poruchy akomodace, poruchy paměti – zejm. u starších pac. riziko rozvoje delirantního stavu), ↑ chuť k jídlu, útlum, ospalost
• venlafaxin může vést při vyšších dávkách ke zvýšení krevního tlaku
• mirtazapin: ospalost, zvýšení tělesné hmotnosti.
Tedy: u mladších pacientů, u kterých je vhodné co nejmenší narušení sex. funkcí, volíme SARI, NASA, bupropion. U starších pacientů, u kterých bývá problém se spánkem, volíme SARI, NASA.
Terapii většinou zahajujeme podáváním SSRI – titrujeme a na účinou dávku se dostáváme během 1-2 týdnů. Vyšších dávek je třeba při současné úzkostné poruše – zde je i opožděn nástup antidepresivního účinku – až po 4 týdnech.
Pokud jsme terapii zahájili SSRI a účinek není dostatečný, je lepší místo jiného SSRI volit venlafaxin.
Dynamika působení antidepresiv: začínají působit až po 2-3 týdnech, je nutné je podávat alespoň 6-12 měsíců.
Možné farmakologické příčiny deprese: benzodiazepiny, steroidy, antihistaminika (cimetidin, ranitidin), antihypertenziva (reserpin, methyldopa), antipsychotika, interferon.
Somatická onemocnění – hypofunkce štítné žlázy.
Deprese jako komorbidita:
25-50% osob s psychózou trpí i depresemi
60% osob s generalizovanou úzkostnou poruchou a soc. fobií má deprese. Úzkostné poruchy je proto nutné včas léčit antidepresivy; benzodiazepiny se mají podávat max 6 týdnů!
Článek:
stáhnout ve wordu
stáhnout v pdf
Zatím zde nejsou žádné komentáře.
A jaký je Váš názor?